Hoe verloopt een procedure bij het RIZIV?

In de nieuwsflash van 11 maart 2021 informeerden wij u over uw rechten als zorgverlener bij een verhoor door het RIZIV.

Na het onderzoek kan de inspecteur beslissen om het dossier te vervolgen en over te maken aan het bevoegde orgaan, zijnde de Leidend Ambtenaar of de Kamer van Eerste Aanleg.

Het bevoegde orgaan dat zich over uw dossier zal uitspreken is afhankelijk van drie parameters, met name:

1. 1. De categorie van de inbreuk

• • • Categorie 1: verstrekkingen aanrekenen die niet zijn uitgevoerd
    • Categorie 2: verstrekkingen niet volgens de regels aanrekenen
    • Categorie 3: verstrekkingen aanrekenen die noch curatief, noch preventief zijn
    • Categorie 4: overbodige of onnodige dure verstrekkingen uitvoeren
    • Categorie 5: overbodige of onnodige dure verstrekkingen voorschrijven
    • Categorie 6: bepaalde geneesmiddelen voorschrijven
    • Categorie 7: niet conforme documenten afleveren
    • Categorie 8: aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen
    • Categorie 9: onterecht voorschotten ontvangen
    • Categorie 10: de verplichte toepassing derdebetalersregeling niet naleven
    • Artikel 77 sexies GVU-wet: ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog

Voor inbreuken van categorie 1, categorie 2, categorie 3 en categorie 4 bestaat de mogelijkheid dat de procedure stopt en het dossier wordt afgesloten indien het onverschuldigd bedrag minder dan 3.000,00 EUR bedraagt en door de zorgverlener binnen de 2 maanden (lopende vanaf de dag van de betekening van het proces-verbaal van vaststelling) volledig wordt terugbetaald.

2. Het bedrag van de tenlastelegging

1.  3. De waarde van de betwiste verstrekkingen

De procedure voor de Leidend ambtenaar

Inbreuken van categorie 1, categorie 2 en categorie 3 zullen voor de Leidend ambtenaar worden gebracht indien de waarde van de betwiste verstrekkingen minder dan 35.000,00 EUR bedraagt.

Inbreuken van categorie 7, categorie 8, categorie 9, categorie 10 en artikel 77sexies GVU-wet worden rechtstreeks voor de Leidend ambtenaar overgemaakt, ongeacht het bedrag van de betwiste verstrekkingen.

 

Verloop:

Binnen de twee jaar na datum van het proces-verbaal van vaststelling zal de Leidend ambtenaar de zorgverlener op de hoogte brengen van de tenlasteleggingen.

De zorgverlener krijgt hierbij de mogelijkheid om binnen de twee maanden zijn verweermiddelen per aangetekende brief over te maken.

Vervolgens zal de Leidend ambtenaar zijn beslissing over het dossier aan de zorgverlener moeten overmaken binnen de 3 maanden, ook indien er geen verweermiddelen door de zorgverlener werden bezorgd (in dat geval start de termijn van 3 maanden vanaf het verstrijken van de termijn van 2 maanden waarbinnen de zorgverlener zijn/haar verweermiddelen diende te bezorgen).

Wanneer de feiten door de Leidend ambtenaar bewezen worden geacht, kan hij daarbij afhankelijk van de categorie van de inbreuk beslissen tot een terugbetaling van de waarde van het onverschuldigd bedrag en/of een administratieve boete op te leggen (zie hierna).

Ingeval van een inbreuk op artikel 77sexies GVU-wet zal de termijn waarbinnen de zorgverlener zijn/haar verweermiddelen dient te bezorgen korter zijn. In dat geval is slechts sprake van een termijn van 15 dagen in plaats van 2 maanden, te rekenen vanaf de derde werkdag die volgt op de dag waarop de aangetekende brief met de aanwijzingen door de Leidend ambtenaar is verzonden.

Hoger beroep:

Tegen een beslissing van de Leidend ambtenaar kan binnen één maand vanaf de kennisgeving van de beslissing, hoger beroep worden aangetekend bij de Kamer van 1^e Aanleg.

De procedure voor de Kamer van 1^e Aanleg

Inbreuken van categorie 1, categorie 2 en categorie 3 zullen voor de Kamer van 1^e Aanleg worden gebracht indien de waarde van de betwiste verstrekkingen meer dan 35.000,00 EUR bedraagt.

Inbreuken van categorie 4, categorie 5 en categorie 6 worden daarentegen rechtstreeks voor de Kamer van 1^e Aanleg overgemaakt, ongeacht het bedrag van de betwiste verstrekkingen.

Daarnaast zal de Kamer van 1^e Aanleg zich ook uitspreken over het hoger beroep ingesteld door de zorgverlener tegen een beslissing van de Leidend ambtenaar of een hoger beroep ingesteld door de Leidend ambtenaar tegen een beslissing van het Comité.

Verloop:

Na het verzoekschrift neergelegd door de DGEC of het verzoekschrift hoger beroep neergelegd door de zorgverlener, worden beide partijen uitgenodigd om hun standpunten op te nemen in conclusies.

Na onderling geconcludeerd te hebben, volgt een rechtsdag waarop beide partijen, in persoon of vertegenwoordigd door hun advocaat, hun standpunten uiteenzetten.

Na het horen van beide partijen volgt de beraadslaging van de Kamer achter gesloten deuren.

Voor deze procedure zijn geen expliciete termijnen bepaald.

Hoger beroep:

Tegen een beslissing van de Kamer van 1^e Aanleg kan binnen één maand vanaf de kennisgeving van de beslissing, hoger beroep worden aangetekend bij de Kamer van beroep.

Hierna zal een procedure volgen die op dezelfde manier verloopt als de procedure voor de Kamer van 1^e Aanleg.

Na de beslissing van de Kamer van Beroep bestaat er de mogelijkheid om binnen de 30 dagen vanaf de kennisgeving van de beslissing, administratief cassatieberoep aan te tekenen bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak.

 

Mogelijke maatregelen per categorie

Categorie 1: verstrekkingen aanrekenen die niet zijn uitgevoerd	Terugbetaling van het onverschuldigd bedrag   en   administratieve geldboete van 50 tot 200% van het terug te betalen bedrag
Categorie 2: verstrekkingen niet volgens de regels aanrekenen	Terugbetaling van het onverschuldigd bedrag   en   administratieve geldboete van 5 tot 150% van het terug te betalen bedrag
Categorie 3: verstrekkingen aanrekenen die noch curatief, noch preventief zijn	Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag   en   administratieve geldboete van 5 tot 100% van het terug te betalen bedrag
Categorie 4: overbodige of onnodige dure verstrekkingen uitvoeren	Terugbetaling van het onverschuldigde bedrag   en   administratieve geldboete van 5 tot 100 % van het terug te betalen bedrag
Categorie 5: overbodige of onnodige dure verstrekkingen voorschrijven	Administratieve geldboete van 500 EUR tot 50.000 EUR
Categorie 6: bepaalde geneesmiddelen voorschrijven	Administratieve geldboete van 500 EUR tot 20.000 EUR
Categorie 7: niet conforme documenten afleveren	Administratieve geldboete van 50 EUR tot 500 EUR
Categorie 8: aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen	Administratieve geldboete van 1.000 EUR tot 250.000 EUR
Categorie 9: onterecht voorschotten ontvangen	Administratieve geldboete van 50 tot 500 EUR
Categorie 10: de verplichte toepassing derdebetalersregeling niet naleven	Administratieve geldboete van 50 tot 500 EUR
Artikel 77 sexies GVU-wet: ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog	Gehele of gedeeltelijke opschorting van de betaling via de derdebetalersregeling voor maximaal 12 maanden

Op de website van het RIZIV is informatiebrochure voor zorgverleners gepubliceerd waarin handige schema’s met betrekking tot bovenvermelde procedures zijn opgenomen. U kan deze informatiebrochure via deze link terugvinden: https://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/Paginas/dgec-opdrachten-procedures.aspx

Wenst u hierover meer informatie of wenst u bijstand tijdens een procedure voor het RIZIV? Aarzel dan niet ons te contacteren.

Bron:

Website en brochure van het Riziv: https://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/Paginas/dgec-opdrachten-procedures.aspx