Bent u kinesist, dan zullen de M-waarden u waarschijnlijk bekend in de oren klinken.
Bij elke verstrekking die u als zorgverstrekker verleent in kader van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, wordt namelijk een bepaalde waarde aangerekend.
Deze M-waarden zijn volgens artikel 7, §19 van de Nomenclatuur gelimiteerd tot een maximum van 40.000 M-waarden per periode van drie maanden en 156.000 M-waarden per kalenderjaar.
Artikel 7, §19
De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de volgende twee voorwaarden: – voor een gegeven periode van drie maanden, mag per zorgverlener een maximum van 40.000 M-waarden worden aangerekend aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering; – voor een gegeven periode van één kalenderjaar mag per zorgverlener een maximum van 156.000 M waarden worden aangerekend aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering.
Indien u deze maximale waarden overschrijdt, dan zal een alarmbel afgaan bij het RIZIV en kan u aan een controle worden onderworpen.
Een overschrijving van de M-waarden maakt namelijk een inbreuk categorie 2 uit op de Nomenclatuur:
Het opstellen, laten opstellen, afleveren of laten afleveren van reglementaire documenten die de terugbetaling toelaten van de geneeskundige verstrekkingen wanneer de verstrekkingen niet voldoen aan de voorwaarden bepaald in de Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, in haar uitvoeringsbesluiten en verordeningen, in de overeenkomsten en akkoorden afgesloten krachtens deze zelfde wet.
Dergelijke inbreuk wordt gesanctioneerd met een terugbetaling van het onverschuldigde bedrag en/of een administratieve geldboete van 5% tot 150% van het terug te betalen bedrag.
Zo werd bij een beslissing van de leidend ambtenaar van 28 februari 2022 een kinesist veroordeeld tot een terugbetaling van de ten onrechte aangerekende verstrekkingen zijnde 11.253,62 euro.
In casu had de sociaal inspecteur voor het jaar 2018 een aanrekening door de kinesist in kwestie vastgesteld van 172.872,00 M-waarden voor een totaal bedrag van 115.378,05 euro.
De jaarlimiet werd aldus met 16.872,00 M-waarden overschreden waarvoor een bedrag van 11.253,62 euro aan onterecht aangerekende verstrekkingen werd teruggevorderd.
In dit dossier werd door de leidend ambtenaar eveneens een administratieve geldboete opgelegd om reden dat het niet de eerste keer was dat bij de kinesist in kwestie een overschrijving van de M-waarden werd vastgesteld. Aldus werd beslist om een administratieve geldboete op te leggen van 100% waarvan 50% effectief en 50% met uitstel.
Het RIZIV is op dit vlak streng en stelt dat de bepalingen van de nomenclatuur van openbare orde zijn en strikt moeten toegepast worden. Dat wil zeggen zonder enige toevoeging of weglating, gesteund op een eigen persoonlijke interpretatie, omwille van zogenaamde billijkheidsgronden, sociale overwegingen en/of het belang en comfort van de patiënt.
Het is dus steeds belangrijk om als zorgverstrekker uw maximale waarden in het oog te houden om een terugbetaling en een administratieve geldboete te vermijden.
Bron: Beslissing van de leidend ambtenaar van 28/02/2022