In een beslissing van het RIZIV op 4 maart 2024, werd besloten tot het bedrog van een verpleegkundige op basis van verschillende aantijgingen.
In artikel 77sexies van de Ziekteverzekeringswet vindt men hieromtrent de volgende passage terug:
Indien er ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog voorhanden zijn in hoofde van een zorgverlener kunnen de uitbetalingen door de verzekeringsinstellingen aan die zorgverlener in het kader van de derdebetalersregeling, geheel of gedeeltelijk worden geschorst voor een periode van maximaal twaalf maanden.
In casu werd de verpleegkundige beschuldigd van fraude wegens 4 verschillende verdachte activiteiten.
Zo was er sprake van een exorbitant hoog aantal attestaties van specifieke wondzorg conform nomenclatuur 424373 en 424535 en dit terwijl de wondzorg minsten een halfuur in beslag dient te nemen alvorens men deze als prestatie überhaupt kan aangeven.
Eveneens werd zij ervan beschuldigd een onwaarschijnlijk aantal uitgevoerde prestaties aan te rekenen, gelet op het groot aantal forfaitpatiënten, de tijdsduur die daarvoor nodig is en de verplaatsing tussen deze patiënten. Er zou namelijk sprake zijn van 80 tot 100 bezoeken op een dag met soms slechts een verplaatsingsduur van 1 minuut.
Daarenboven zou de verpleegkundige verstrekkingen aangerekend hebben bij zichzelf als verzekerde, een niet mis te verstane beschuldiging van een ernstige vorm van fraude.
Ten slotte werd gewag gemaakt van het feit dat er een opvallend aantal aanrekeningen voorhanden waren van een forfait B.
Het RIZIV beweert de verpleegkundige op de hoogte gesteld te hebben van de frauduleuze vermoedens en haar dientengevolge om haar verweermiddelen verzocht te hebben doch zonder gevolg.
Zij beweert echter op haar beurt bij hoog en laag dat zij dit verzoek nooit heeft ontvangen, niettegenstaande het feit dat zij tijdens de gehele procedure weinig tot geen verweermiddelen heeft ingeroepen.
Er zou volgens haar onvoldoende onderzoek à décharge plaatsgevonden hebben en de beschuldigingen zouden louter en alleen gebaseerd zijn op feitelijke vermoedens.
De verpleegkundige besloot hieruit dat het zorgvuldigheidsbeginsel geschonden was, evenals haar rechten van verdediging, vervat in het befaamde art. 6 EVRM.
Het RIZIV verwees echter keer op keer naar het voorlopige karakter van de maatregelen in art. 77sexies Ziekteverzekeringswet, zoals geciteerd hierboven.
Zowel het zorgvuldigheidsbeginsel als het recht van verdediging konden nimmer geschonden zijn daar de schorsing conform het artikel van tijdelijke aard is en geenszins een beroepsverbod inhoudt.
Het RIZIV deed het recht van verdediging aldus af als minder relevant in de voorliggende context, gelet op het voorlopige karakter ervan en het gebrek aan definitiviteit.
Het betrof dan ook een bewarende maatregel van preventieve aard.
Er werd derhalve besloten dat er wel degelijk ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog aanwezig waren.
De argumentatie van het RIZIV in ogenschouw genomen, dringt er zich thans volgende vraag op: heeft het voorlopig/tijdelijk karakter van een maatregel tot gevolg dat de rechten van verdediging genuanceerd dienen te worden en aldus van minder belang zijn?
Het gebrek aan een definitief karakter, doet geen afbreuk aan het feit dat de verpleegkundige wel degelijk de gevolgen ondervindt van de maatregel in art. 77sexies Ziekteverzekeringswet, want de uitbetalingen worden in haar hoofde geschorst waardoor zij weldegelijk minder inkomen geniet. Tijdelijk karakter of niet, de beslissing heeft weldegelijk een manifeste invloed op haar leven en inkomen, waardoor men alsnog zou kunnen stellen dat haar recht op verdediging hier een even belangrijke rol speelt als in procedures met een definitief karakter.
BRON: rechtspraak_kea_verpleegkundige_20240304_1.pdf (fgov.be)