Volgens artikel 77sexies GVU-Wet heeft de Leidend ambtenaar de mogelijkheid om de uitbetaling in de derdebetalersregeling volledig te schorsen.
Deze maatregel kan enkel worden opgelegd indien sprake is van ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog zoals reeds vermeld in onze blogpost van 23 december 2022.
In een beslissing van 19 oktober 2020 sprak de Kamer van Eerste Aanleg zich uit over de toepassing van deze regel in de praktijk.
In casu had een huisarts een beslissing van de Leidend ambtenaar tot schorsing van de uitbetaling in de derdebetalersregeling voor een periode van 12 maanden aangevochten voor de Kamer.
Bij de beoordeling van de vraag of de vereiste aanwijzingen er zijn, moet in eerste instantie gekeken worden of de zorgvuldigheidsplicht is geschonden.
De zorgvuldigheidsplicht wordt geschonden wanneer men zich anders gedraagt dan een normaal vooruitziend en zorgvuldig persoon zou hebben gedaan in dezelfde of gelijkaardige omstandigheden. Deze vergelijking gebeurt op grond van concrete omstandigheden van de zaak.
Aldus dient de Kamer na te gaan of er aanwijzingen zijn die kunnen duiden op gedragingen die een normaal vooruitziend en zorgvuldige huisarts in gelijkaardige omstandigheden niet zou stellen.
Een eerste aanwijzing in de zaak bestond uit het feit dat de huisarts niet meer aanrekende in de periode van de schorsing van de derdebetalersregeling. De uitgevoerde verstrekkingen tijdens de periode van de schorsing werden namelijk door de huisarts na de schorsingsperiode ingediend en waren aldus laattijdig.
In het KB van 19 mei 1995 worden maximumtermijnen opgelegd voor het uitschrijven van medische voorschriften. Zo dienen alle getuigschriften voor verstrekte hulp of van aflevering of een gelijkwaardig document zo snel mogelijk aan de patiënt of in geval van derdebetalersregeling, aan het ziekenfonds te worden afgeleverd en dit binnen de 2 maanden volgend op het einde van de maand waarin de verstrekkingen werden verleend.
Deze termijn werd ingevoerd om een controle mogelijk te maken en eventuele fraude te voorkomen.
Ingeval er na deze termijn toch nog getuigschriften worden geschreven door de zorgverlener, dan riskeert deze een boete van ongeveer 25 euro per maand vertraging met een maximum van 250 euro per getuigschrift.
Dit is evenwel de enige sanctie die bestaat ingeval de getuigschriften 2 maanden na de verstrekkingen worden uitgeschreven. Immers, aangezien een getuigschrift 2 jaar geldig is, worden getuigschriften na de termijn van 2 maanden wel nog terugbetaald.
Aldus bestaat er volgens de Kamer geen enkele reden om in de periode van de schorsing van de derdebetalersregeling niet meer aan te rekenen. De beslissing tot schorsing heeft namelijk enkel tot gevolg dat de uitbetaling van de prestaties via de derdebetalersregeling wordt geschorst.
In deze zaak stelt de Kamer dat het naast zich neerleggen van het KB van 19 mei 1995 op zich al een ernstige aanwijzing is van bedrog.
Een tweede aanwijzing bestaat uit het gebrek aan een duidelijke en bewezen uitleg over de dermate hoge prestaties.
In casu stelt de huisarts dat deze hoge prestaties te wijten zijn aan het voorbereidend werk van zijn medewerkers, doch blijft de huisarts in gebreke om te verduidelijken wat deze medewerkers precies deden en welke afspraken daarover waren gemaakt (meer bepaald de verloning).
Een derde aanwijzing bestaat uit de vaststelling dat het aantal huisbezoeken in verhouding met de raadplegingen buiten proportie is zonder dat hiervoor een plausibele uitleg door de huisarts in kwestie wordt verstrekt.
Tot slot stelt de Kamer dat antecedenten van de zorgverlener in kwestie op zich geen aanwijzing zijn, maar ze kunnen wel gelden als knipperlichten die nopen tot nazicht van het profiel. Uit dit nazicht kunnen er dan eventueel wel aanwijzingen worden teruggevonden.
Bron: Uitspraak van de Kamer van Eerste Aanleg van 19 oktober 2020 met algemeen rolnummer NA-001bis-20 (AR 08/20).