Extrapolatie door het RIZIV – gerechtvaardigd of niet?

De extrapolatie is een vaak gebruikte techniek door het RIZIV bij de vaststelling van inbreuken door zorgverleners waarbij onterecht prestaties door de zorgverlener werden aangerekend aan de verplichte ziekteverzekering.

Door deze techniek kan het RIZIV een vaststelling van een inbreuk over een verstrekking uitgevoerd bij enkele patiënten, doortrekken naar alle verstrekkingen van deze aard over een periode van 3 jaar.

De techniek van de extrapolatie werd inmiddels ook wettelijk verankerd in artikel 146, §2/1 van de GVU-Wet (Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen).

• • • 2/1. Om de in artikel 73bis bedoelde inbreuken vast te stellen en de waarde te berekenen van de prestaties die ten onrechte werden terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering, kan het in paragraaf 1 bedoelde inspecterend personeel onder andere gebruik maken van de controlemethode via steekproeftrekking en extrapolatie.
      Deze methode bestaat uit :
      1° het vaststellen van een steekproefkader door het identificeren en definiëren van een reeks onafhankelijke gevallen die onderzocht zullen worden;
      2° het uitvoeren van een willekeurige steekproeftrekking uit dat steekproefkader teneinde een steekproef samen te stellen en het documenteren van de methode van steekproeftrekking;
      3° het analyseren van de gevallen in deze steekproef en het berekenen binnen de steekproef van het percentage van de bedragen die onterecht zijn terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering;
      4° het berekenen van de waarde waarvoor geldt dat de kans dat het percentage op populatieniveau dat men probeert te schatten, zich eronder bevindt, kleiner is dan 2,5 %;
      5° het gebruiken van die waarde om het terug te vorderen bedrag te berekenen voor alle prestaties in het steekproefkader.

In een zaak voor de Kamer van Beroep werd eveneens door het RIZIV de wettelijk verankerde techniek van de extrapolatie aangewend.

Zo waren tijdens een controle van de verstrekkingen uitgevoerd door een gynaecoloog vijf patiënten ondervraagd geweest door het RIZIV.

Tijdens het verhoor van de gynaecoloog zelf werd deze door het RIZIV geconfronteerd met 5 van de ten laste gelegde verstrekkingen die waren uitgevoerd bij 3 patiënten. In casu ging het om de aanrekening van colposcopies die kaderden in een ander onderzoek dan een screening naar baarmoederhalskanker.

Deze vaststellingen werden echter door het RIZIV geëxtrapoleerd naar 580 andere verstrekkingen. Volgens de gynaecoloog in kwestie was dit niet correct aangezien er geen onderzoek was gevoerd naar deze andere verstrekkingen en hij hieromtrent zelf nooit werd verhoord.

De Kamer van Beroep was het hiermee echter niet eens en oordeelde op basis van de feiten van het dossier als volgt:

‘De DGEC, de Kamer van Eerste Aanleg en de Kamer van Beroep kunnen zich om te oordelen of de ten laste gelegde verstrekkingen ten onrechte werden aangerekend, baseren op feitelijke vermoedens en dat door een onbekend feit uit één of meerdere bekende feiten af te leiden, voor zover de constitutieve elementen van de indicien vaststaand zijn en dat vermoedens, overeenkomst artikel 1353 van het Burgerlijk Wetboek, gewichtig, bepaald en, wanneer men zich op meerdere indicien baseert, met elkaar overeenstemmend zijn.’

Eveneens stelt de Kamer van Beroep het volgende:

‘Gelet op (1) het door de gynaecoloog zeer hoog aantal aangerekende colposcopies in vergelijking met zijn collega’s gynaecologen en in verhouding tot zijn eigen patiëntenbestand, (2) op hetgeen aangaande colposcopies wordt beschreven in de door de DGEC geciteerde wetenschappelijke literatuur die door de gynaecoloog niet betwist wordt, en (3) rekening houdende met het gebrek aan afdoende motivering waarom de ten laste gelegde colposcopies dan wel verantwoord zouden zijn (en betrekking zouden hebben op andere indicaties dan de screening van baarmoederhalskanker), is de Kamer van Beroep van oordeel op basis van deze met elkaar overeenstemmende vermoedens wel degelijk wordt aangetoond dat de ten laste gelegde verstrekkingen ten onrechte werden aangerekend aan de ziekteverzekering’.

De Kamer van Beroep oordeelt bijgevolg dat de extrapolatie gerechtvaardigd was en het RIZIV kon overgaan tot terugvordering van deze onterecht aangerekende verstrekkingen.

Belangrijk om bij deze zaak op te merken is dat hierbij sprake was van het aanrekenen van overbodige of onnodige dure verstrekkingen door de gynaecoloog en er eveneens sprake was van recidive in hoofde van de betrokken gynaecoloog. Deze omstandigheden hebben eveneens bijgedragen tot de beslissing van de Kamer van Beroep.

Bron: Beslissing van de Kamer van Beroep van 25 april 2019 (NB-003-18)