Wanneer u geconfronteerd wordt met een controle door het RIZIV en u nadien een PV van vaststelling ontvangt tot terugbetaling van een bedrag aan onterecht ontvangen prestaties, dan zal dit (al dan niet vrijwillig terugbetaald) bedrag afhankelijk maken welke instantie bevoegd zal zijn om over uw dossier te oordelen.
Hierna worden kort de drie basisprincipes uiteengezet.
Het onverschuldigd bedrag is lager of gelijk aan 3.000,00 euro? Geen verdere vervolging
Heeft u na een controle door het RIZIV een PV van vaststelling ontvangen maar is het terug te betalen bedrag lager of gelijk aan 3.000,00 euro? Dan mag u zich gelukkig prijzen, na terugbetaling van dit bedrag zal het RIZIV zal niet overgaan tot een verdere vervolging en wordt het dossier afgesloten.
De waarde van de betwiste verstrekkingen is hoger dan 3.000,00 euro maar lager of gelijk aan 35.000,00 euro? Verdere vervolging door de Leidend ambtenaar
U heeft een PV van vaststelling ontvangen maar het terug te betalen bedrag ligt tussen de 3.000,00 euro en de 35.000,00 euro? In dat geval zal de Leidend ambtenaar bevoegd zijn om over uw zaak te oordelen.
Overeenkomstig artikel 143, §1,1° van de GVU-wet neemt de Leidend ambtenaar namelijk kennis van de betwistingen betreffende de inbreuken bedoeld in artikel 73bis, 1 °, 2° en 3° van de wet wanneer de waarde van de betwiste verstrekkingen lager is dan 35.000,00 euro.
Men zou hieruit kunnen afleiden dat het bedrag van 35.000,00 euro als absoluut dient te worden aanzien. Niets is echter minder waar.
Om te oordelen of de Leidend ambtenaar dan wel de Kamer van eerste aanleg bevoegd zal zijn om te oordelen, moet gekeken worden naar “de waarde van de betwiste verstrekkingen”. Dit wil zeggen, het verschuldigd bedrag dat overblijft na aanrekening van elke terugbetaling uitgevoerd tussen de kennisgeving van het proces-verbaal van vaststelling en het opstarten van de procedure.
Stel aldus, bij wijze van voorbeeld, dat een zorgverstrekker een PV van vaststelling heeft ontvangen tot vrijwillige terugbetaling van het bedrag van 37.077,95 euro. Men zou hierbij kunnen stellen dat in dit geval de Kamer van eerste aanleg zal optreden als bevoegde instantie.
Deze stelling zal kloppen indien de zorgverstrekker niet is overgegaan tot een vrijwillige terugbetaling. In dat geval zal de waarde van de betwiste verstrekking namelijk 37.077,95 euro zijn.
Indien echter de zorgverstrekker wél is overgegaan tot een vrijwillige terugbetaling van het bedrag van 37.077,95 euro, dan wordt gesteld dat de waarde van de betwiste verstrekkingen in dit geval 0 is. Bijgevolg zal de Leidend ambtenaar kennis nemen van de zaak.
Naargelang de categorie van de begane inbreuk(en) zal de Leidend ambtenaar naast de veroordeling tot terugbetaling van dit bedrag u eveneens kunnen veroordelen tot een geldboete die kan variëren van 5% tot 200% van het terug te betalen bedrag.
De waarde van de betwiste verstrekkingen is hoger dan 35.000,00 euro? Verdere vervolging door de Kamer van eerste aanleg
Indien de waarde van de betwiste verstrekkingen hoger is dan 35.000,00 euro dan zal de Kamer van eerste aanleg bevoegd zijn om over uw zaak te oordelen.
Net zoals de Leidend ambtenaar kan de Kamer van eerste aanleg naast de veroordeling tot terugbetaling van dit bedrag u eveneens kunnen veroordelen tot een geldboete die kan variëren van 5% tot 200% van het terug te betalen bedrag naargelang de categorie van de inbreuk.
Heeft u een advocaat nodig om u bij te staan tegen het RIZIV? Ons advocatenkantoor geeft u graag advies.
Bron: Beslissing van de Leidend ambtenaar van 1 maart 2019 (BRS/N/2018/017) en informatiebrochure voor zorgverleners versie mei 2019