De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen wordt door het RIZIV omschreven als een gecodeerde lijst met geneeskundige prestaties die (geheel of gedeeltelijk) vergoed worden door de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging).
In de nomenclatuur wordt de cumulatie van bepaalde verstrekkingen uitdrukkelijk uitgesloten. Andere verstrekkingen mogen dan weer wel gecumuleerd worden.
In een zaak voor de Kamer van Beroep van 25 april 2019 was sprake van een gynaecoloog die was gecontroleerd op zijn verstrekkingen over de periode van 1 juni 2008 tot 29 mei 2009.
Door de gynaecoloog in kwestie waren in de periode 450 verstrekkingen aangerekend voor een colposcopie (verstrekking 431955) gecumuleerd met een uitstrijkje (verstrekking 149612).
De gynaecoloog in kwestie koos er in bepaalde gevallen namelijk voor om naast een uitstrijkje eveneens een colposcopie uit te voeren als screeningstechniek voor baarmoederhalskanker.
Op moment van de aanrekening van deze verstrekkingen, was de cumulatie van deze verstrekkingen nog niet verboden. Pas vanaf 1 april 2013 wijzigde de wetgeving waarbij een colposcopie niet meer mocht gecumuleerd worden met een uitstrijkje. Deze wijziging was het gevolg van de evolutie in het onderzoek naar een geschikte screeningsmethode voor baarmoederhalskanker.
Ondanks het feit dat deze cumulatie van verstrekkingen in de onderzochte periode niet verboden was, was de DGEC toch van oordeel dat er sprake was van het aanrekenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen aan de ziekteverzekering.
De DGEC stelt hierbij dat de gynaecoloog in kwestie 3,8 en 3,9 keer meer colposcopies aanrekent in vergelijking met het gemiddelde dat door gynaecologen over België werd aangerekend. Volgens de DGEC wijst dit afwijkend profiel op een ongericht gebruik van de nomenclatuur. Daarenboven stelt de DGEC dat volgens wetenschappelijke informatie het uitvoeren van een colposcopie geen plaats heeft in de screening naar baarmoederhalskanker.
Volgens de DGEC kan het tezamen aanrekenen van een colposcopie en uitstrijkjes aanzien worden als een overconsumptie ten laste van de verplichte ziekteverzekering ook al was de cumulatie van deze verstrekkingen tijdens de ten laste gelegde periode nog niet verboden.
De beslissing van de Kamer van Beroep
De Kamer van Beroep stelt dat krachtens artikel 73, §1, lid 2 van de gecoördineerde ziv-wet de arts zich ervan dient te onthouden om overbodige en of onnodige dure verstrekkingen voor te schrijven, uit te voeren of laten uitvoeren ten laste van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
“Overbodig” betekent hierbij dat de verstrekking geen toegevoegde waarde oplevert. Een overbodige verstrekking is namelijk een verstrekking waar objectief geen medische indicatie voor bestaat. Indien een arts toch beslist om dergelijke medische handeling uit te voeren, dan schendt hij hierdoor de zorgvuldigheidsnorm.
Het onnodige of overbodige karakter van de verstrekkingen wordt volgens artikel 73, §2 van de gecoördineerde ziv-wet beoordeeld volgens de procedure bepaald in artikel 146bis, §1, op basis van één of meerdere indicatoren van manifeste afwijking, vastgesteld door de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie ten opzichte van aanbevelingen van goede medische praktijk.
In paragraaf 4 van dit artikel wordt bepaald dat bij gebrek aan de in §2 bedoelde indicatoren, de praktijk vergeleken wordt volgens de procedure bepaald in artikel 146bis, §2 met de praktijk van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners in gelijkaardige omstandigheden. Hierbij wordt onder meer ook rekening gehouden met wetenschappelijke informatie aanvaard door wetenschappelijke verenigingen en/of instellingen die een algemene bekendheid genieten.
Op basis van de gegevens van het dossier stelt de Kamer van Beroep dat het feit dat de gynaecoloog in kwestie tot 1,4 keer meer consultaties aanrekende in vergelijking met het gemiddelde door zijn collega’s, op zich niet abnormaal is. Volgens de Kamer zijn er immers steeds zorgverleners die meer werken en dus meer aanrekenen dan andere zorgverleners.
Evenwel stelt de Kamer van Beroep dat de gynaecoloog in kwestie bijna 4 keer meer colposcopies aanrekent dan het gemiddelde en waarvoor geen afdoende verklaring wordt afgelegd. De Kamer van Beroep beslist op basis hiervan dan ook dat sprake is van met elkaar overeenstemmende vermoedens en dat wel degelijk wordt aangetoond dat de ten laste gelegde verstrekkingen ten onrechte zijn aangerekend aan de verplichte ziekteverzekering.
Bijgevolg is het dus steeds mogelijk dat de toegelaten cumulatie van verstrekkingen wordt aanzien als de aanrekening van overbodige en onnodige verstrekkingen waarvoor de terugvordering alsook een administratieve boete door het RIZIV kan worden opgelegd.
Past u de cumulatie van bepaalde verstrekkingen toe, zorg dan steeds dat dit gebeurt vanuit een medisch verantwoord standpunt om te voorkomen dat deze toegelaten cumulatie van verstrekkingen zou gekwalificeerd worden als een overbodige en onnodige verstrekking.
Wenst u een advocaat om u bij te staan in kader van een RIZIV-controle, dan kan u steeds terecht bij ESKA LAW.
Bron: Uitspraak Kamer van Beroep van 25 april 2019, NB-003-18