De Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) binnen het RIZIV is verantwoordelijk voor het controleren en evalueren van de toepassing van de regelgeving binnen de gezondheidszorg, met als doel het waarborgen van correcte terugbetalingen en een doeltreffend gebruik van de gezondheidszorgmiddelen.
Controles kunnen plaatsvinden op initiatief van de DGEC zelf, na klachten of meldingen van onder andere verzekeringsinstellingen, de Orde van Artsen of het Openbaar Ministerie.
De focus van deze controles ligt onder meer op het opsporen van prestaties die onterecht zijn aangerekend, zoals niet-uitgevoerde of niet-conforme prestaties, overbodige of buitensporig dure verstrekkingen, of het niet correct toepassen van administratieve verplichtingen zoals het verpleegdossier.
Wanneer een onregelmatigheid wordt vastgesteld, kan dit leiden tot verschillende gevolgen, waaronder het terugbetalen van het ten onrechte ontvangen bedrag, administratieve boetes of, in uitzonderlijke gevallen, verdere gerechtelijke stappen.
Vaak wordt eerst een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling verstuurd. Indien de betrokken zorgverlener dit weigert of niet tijdig reageert, kan het dossier formeel worden behandeld door een van de bevoegde organen binnen de DGEC.
Deze procedure verloopt volgens het principe van tegensprakelijkheid, waarbij de betrokkene de kans krijgt zich te verdedigen. Dit gebeurt bij de Leidend Ambtenaar of bij de Kamer van Eerste Aanleg, afhankelijk van het betwiste bedrag.
Bij onenigheid over de beslissing is er ook een mogelijkheid tot administratief beroep bij de Kamer van Beroep, eveneens binnen het RIZIV.
De brochure van 2019 beschrijft dit proces op een duidelijke manier en biedt inzicht in de manier waarop het RIZIV toezicht houdt op de juiste toepassing van de regelgeving. Deze biedt zorgverleners ook praktische informatie over hun rechten en plichten bij een controle. Door een overzicht te geven van de soorten inbreuken die vaak worden vastgesteld, kunnen zorgverleners zich beter voorbereiden en voorkomen dat ze onbewust in de fout gaan.
Heeft u een controle gehad of heeft u verdere vragen met betrekking tot bovenstaande informatie? U kan steeds een beroep doen op een advocaat, gespecialiseerd in RIZIV-regelgeving en de bijhorende procedures.
BRON: https://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/dgec-opdrachten-procedures-brochure-2019.pdf