De begrenzing van de P-waarden van de verstrekkingen door de tandarts: gaat het om cumulatieve of alternatieve voorwaarden?

In een beslissing van 6 mei 2021 sprak de Kamer van Eerste aanleg zich uit over de vraag of de maximale P-waarden, dewelke een tandarts per maand/trimester dient na te leven volgens de nomenclatuur, als cumulatieve voorwaarden moeten beschouwd worden.

Volgens artikel 6, §19 van de Bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen wordt aan elke verstrekking van artikel 5 een wegingscoëfficient P toegekend.

Zo is er enkel een verzekeringstegemoetkoming indien het totaal van de P waarden per tandheelkundige niet groter is dan:

      • 000 P voor een gegeven periode van één kalendermaand;
      • Of 13.000 P voor een gegeven periode van een trimester, de eerste dag van het trimester is 1 januari of 1 april of 1 juli of 1 oktober;
      • Of 46.000 P voor een gegeven periode van één kalenderjaar.

In dit dossier werd tijdens een controle bij de tandarts in kwestie een overschrijding vastgesteld van de grens van 46.000 P waarden met 1.884 P waarden.

De Leidend ambtenaar oordeelde hierbij tot een terugbetaling van de onterecht verstrekte verrichtingen overeenkomstig de overschrijding van de P-waarden, zijnde 16.814,86 euro, alsook tot een administratieve geldboete van 25% van het terug te betalen bedrag.

Tegen deze beslissing werd door de tandarts in kwestie beroep ingesteld bij de Kamer van eerste aanleg.

Het standpunt van de tandarts in kwestie

De tandarts in kwestie was van oordeel dat de grens van 5.000 P voor de periode van één maand, evenals de grens van 13.000 P voor de periode van één trimester correct werd opgevolgd zodat er geen sprake is van een schending van artikel 6, §19.

Volgens de tandarts maken bovenstaande grenzen (zijnde voorwaarden voor de verzekeringstegemoetkoming) alternatieve voorwaarden en dus geen cumulatieve voorwaarden uit.

Minstens is er sprake van een onzekerheid en een interpretatieprobleem over de drie grenzen.

Daarnaast stelde de tandarts in kwestie dat er eveneens sprake was van een schending van de fundamentele rechten op gezondheid, gezondheidszorg en behoorlijk bestuur om reden dat de tuchtrechtelijke verplichting tot het waarborgen van de continuïteit wordt bemoeilijkt door de cumulatieve interpretatie van de begrenzing van de P-waarden.

Het standpunt van de DGEC

De DGEC stelt als verweer dat de vergoedingsvoorwaarde duidelijk stelt dat het totaal van de P-waarden niet groter mag zijn 5.000 voor een kalendermaand of 13.000 voor een trimester, of 46.000 voor een kalenderjaar.

Volgens de DGEC volstaat het bereiken van één van deze barema’s en gelden deze als alternatieve voorwaarden. Derhalve dienen volgens de DGEC deze grenzen niet cumulatief te worden bereikt.

Wat betreft het argument van de tandarts in kwestie inzake van de schending van de fundamentele rechten op gezondheid, gezondheidszorg en behoorlijk bestuur, stelt de DGEC dat de regelgeving omtrent de P-waarden de toets van de Raad van State doorstond. Volgens de Raad van State moeten niet alle gezondheidszorgen worden terugbetaald door de ziekteverzekering en kadert de beperking in de nomenclatuur in een legitiem doel.

Dit legitiem doel van de beperking in de nomenclatuur (waaronder de begrenzing van de P-waarden) bestaat ondermeer in het veilig stellen van het budget van de ziekteverzekering enerzijds en het blijvend garanderen van de kwaliteit van de zorg anderzijds.

De beslissing van de Kamer van eerste aanleg

Als antwoord op de argumenten van beide partijen stelt de Kamer dat er een maximum aan attesteerbare verstrekkingen werd voorzien in artikel 6§19 om reden dat de ziekenfondsen jarenlang hadden vastgesteld dat er een beperkte groep tandartsen onrealistisch veel verstrekkingen attesteerden aan de verzekering van geneeskundige verzorging.

Dergelijk aantal van attesteringen kon volgens de regelgeving enkel worden behaald indien er door de tandartsen werd ingeboet aan de zorgkwaliteit of indien de nomenclatuurregels niet werden gerespecteerd.

Bijgevolg had het invoeren van de P-waarden tot doel om dergelijke situaties te bestrijden.

Wat betreft de begrenzing van de P-waarden in artikel 6§19 stelt de Kamer uitdrukkelijk dat het duidelijk gaat om cumulatieve en niet om alternatieve voorwaarden.

M.a.w. impliceert het respecteren van de maximum P-waarden voor één kalendermaand niet dat er een vrijgeleide bestaat voor de rest van het jaar.

Volgens de Kamer is deze begrenzing ingevoerd om het mogelijk te maken dat de beperkte beschikbare middelen doelmatig worden verdeeld onder alle zorgverleningsgroepen en tussen de zorgverleners van dezelfde sector.

Het standpunt van de Kamer in deze kwestie is aldus duidelijk: de voorwaarden (grenzen P-waarden) dienen door de tandarts cumulatief geïnterpreteerd te worden en niet alternatief.

Bron: Beslissing van de Kamer van eerste aanleg van 6 mei 2021 met nummer NA-002bis-20