Het verhoor van de patiënt als getuige in een RIZIV-onderzoek

In kader van een onderzoek door het RIZIV naar de aangerekende verstrekkingen van een zelfstandige thuisverpleegkundige, kan de DGEC (Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle) bepaalde personen verhoren.

Vaak zal voorafgaand het verhoor van de thuisverpleegkundige zelf, de DGEC overgaan tot het verhoor van de patiënten en hun huisartsen.

Op deze manier tracht het RIZIV na te gaan of de aangerekende verstrekkingen door de thuisverpleegkundige correct zijn, waarna de thuisverpleegkundige zelf tijdens zijn/haar verhoor door het RIZIV zal geconfronteerd worden met de verklaringen die werden afgelegd door de patiënten en/of hun huisartsen.

Wanneer u als patiënt wordt geconfronteerd met een bezoek van het RIZIV dan heeft u eveneens bepaalde rechten.

Hierna wordt een verduidelijking gegeven over de mogelijkheid tot bijstand van een advocaat en de inhoud van het proces-verbaal van verhoor. 

    1. Bijstand van een advocaat

Als patiënt zal u door het RIZIV in kader van een onderzoek van de aangerekende verstrekkingen van een bepaalde zorgverlener, de mogelijkheid hebben om u te laten bijstaan door een advocaat.

U zal door het RIZIV gehoord worden als getuige en niet als verdachte, waardoor in principe de bijstand van een advocaat krachtens artikel 6, §3 EVRM niet verplicht is.

Enkel wanneer u als patiënt wordt verhoord als verdacht, zal de Salduz-wetgeving van toepassing zijn en is de bijstand van een advocaat verplicht tenzij u hiervan uitdrukkelijk afstand doet.

    1. Het proces-verbaal van verhoor

Van het verhoor van de patiënt als getuige zal een proces-verbaal worden opgemaakt door het RIZIV.

Evenwel is het RIZIV hierbij niet verplicht om in het proces-verbaal te vermelden welke vragen precies zijn gesteld aan de patiënt.

Enkel wanneer de verhoorde persoon daarom uitdrukkelijk vraagt, dient het RIZIV de gestelde vragen expliciet op te nemen in het proces-verbaal. (art. 62, eerste lid, 1°a) Sociaal Strafwetboek).

Wenst u hierover meer informatie? Aarzel dan niet om ons te contacteren.

Bron: Beslissing van de Kamer van Beroep d.d. 23/08/2023 AR 18/23.

De administratieve geldboete in RIZIV-zaken: toepassing van de gunst van opschorting, geheel of gedeeltelijk uitstel

In administratieve procedures voor het RIZIV bestaat de mogelijkheid voor de beoordelende instantie om bovenop de sanctie van de terugbetaling van de onverschuldigde prestaties, eveneens een administratieve geldboete op te leggen.

Naargelang de aard van de inbreuk kan deze administratieve geldboete zelfs oplopen tot 200% van het terug te betalen bedrag.

Deze veroordelingen kunnen de zorgverstrekker met een enorme financiële kater achterlaten.

In een zaak voor de Kamer van Beroep werd door de zorgverstrekker in kwestie de vraag gesteld om de gunst van de opschorting toe te kennen.

In strafzaken kan de gunst van de opschorting worden opgelegd onder de volgende voorwaarden:

    • indien de persoon in kwestie nog niet eerder is veroordeeld geweest tot een criminele straf of tot een hoofdgevangenisstraf van meer dan 6 maanden, en;
    • de feiten niet van die aard lijken dat zij meer dan 5 jaar correctionele gevangenisstraf of een zwaardere straf vereisen, en;
    • de persoon in kwestie instemt met de uitspraak tot opschorting.

Zijn deze drie voorwaarden voldaan, dan zal de rechter oordelen dat de feiten die ten laste worden gelegd, bewezen worden geacht, maar wordt de uitspraak van veroordeling voor een bepaalde termijn opgeschort. Afhankelijk van de aard van de feiten kan deze termijn lopen van 1 tot 5 jaar.

Evenwel werd de gunst van de opschorting inzake het opleggen van een administratieve geldboete in RIZIV zaken niet opgenomen in de ZIV wet van 1994.

Vermits deze mogelijkheid wettelijk niet werd voorzien, kan deze dan ook niet worden uitgesproken door de Leidend ambtenaar, de Kamer van eerste aanleg dan wel de Kamer van Beroep.

Daarentegen hebben de Leidend ambtenaar, de Kamer van eerste aanleg en de Kamer van Beroep wél de mogelijkheid om de administratieve geldboete gedeeltelijk dan wel volledig met uitstel op te leggen.

Deze mogelijkheid werd opgenomen in artikel 157, §1 van de ZIV-wet van 1994:

“§ 1. De Leidend ambtenaar of de door hem aangewezen ambtenaar, de Kamer van eerste aanleg of de Kamer van beroep, kan beslissen dat het uitstel geheel of gedeeltelijk wordt toegestaan bij de uitvoering van de beslissingen waarmee een administratieve geldboete wordt opgelegd, bedoeld in artikel 142.

Het uitstel kan toegestaan worden gedurende één tot drie jaar, wanneer binnen de drie jaar voorafgaand aan de uitspraak, geen administratieve geldboete, noch een terugbetaling van ten onrechte aangerekende verstrekkingen aan de betrokkene werd opgelegd door een administratieve of jurisdictionele instantie, ingesteld binnen of bij het Instituut.

Het uitstel wordt van rechtswege herroepen wanneer de zorgverlener veroordeeld is vanwege een nieuwe inbreuk, bedoeld in artikel 73bis, gepleegd gedurende de proeftermijn.”

Door de toepassing van deze mogelijkheid wordt de re-integratie van de zorgverstrekker niet verzwaard, voor zover deze zich onthoudt van nieuwe inbreuken en blijk geeft van schuldinzicht.

Bij de beoordeling of deze mogelijkheid al dan niet wordt opgelegd, wordt door de beoordelende instantie onder andere nagegaan of de zorgverstrekker al werk heeft gemaakt van de terugbetaling van (een deel) van het onverschuldigd bedrag en of de zorgverstrekker ondertussen zelf stappen heeft genomen om zich bij te scholen in de nomenclatuur.

Indien dit het geval is, dan zal de beoordelende instantie in de meeste gevallen gunstiger oordelen en de administratieve boete geheel/gedeeltelijk met een uitstel op te leggen.

Bron: Beslissing Kamer van Beroep d.d. 24/04/2023 met algemeen rolnummer NB-005-21.

De vrije keuze van de patiënt, het niet-afwervingsbeding en de afdwingbaarheid ervan in de praktijk: het Hof van Beroep te Gent en te Antwerpen spreken zich uit

De afwerving van patiënten is momenteel een hot topic in de zorgsector.

Wettelijk gezien heeft de patiënt volgens artikel 6 van de Wet op de Patiëntenrechten een vrije keuze van zorgverlener. Dit is een mes dat aan twee zijden snijdt.

Enerzijds ziet de praktijk of de zorgverstrekker die jarenlang een patiëntenbestand heeft opgebouwd zich bij het vertrek van een zorgverstrekker geconfronteerd met een verlies van (een deel van) dit patiëntenbestand doordat de patiënten beslissen om de vertrekkende zorgverstrekker te volgen. Dit brengt uiteraard ook een verlies van inkomsten met zich mee voor de praktijk.

Anderzijds wordt de vertrekkende zorgverstrekker vaak geconfronteerd met schadeclaims van de praktijk indien de patiënten beslissen om door deze vertrekkende zorgverstrekker verder te worden verzorgd.

Zowel het Hof van Beroep te Gent als het Hof van Beroep te Antwerpen spraken zich recent uit in deze moeilijke kwestie.

Hof van Beroep te Gent

In de zaak van het Hof van Beroep te Gent was sprake een thuisverplegingspraktijk die zich geconfronteerd zag met een vertrek van een verpleegkundige die tevens de mede-praktijkcoördinator uitmaakte in de praktijk.

Met het vertrek van deze verpleegkundige/mede-praktijkcoördinator besloot een groot deel van het patiëntenbestand om verder door deze persoon te worden verzorgd.

In de overeenkomst tussen de thuisverplegingspraktijk en de vertrekkende verpleegkundige/mede-praktijkcoördinator was een artikel voorzien waarin was bedongen dat bij overname van patiënten van de thuisverplegingspraktijk door de vertrekkende na het einde van de overeenkomst, de vertrekkende verpleegkundige een vergoeding aan de thuisverplegingspraktijk is verschuldigd van drie maal het gemiddelde bedrag aan gefactureerde zorgen gedurende de laatste drie maanden bij deze patiënten.

Volgens het Hof van Beroep te Gent maakt dergelijke clausule geen afwervingsverbod uit, noch wordt hierdoor het principe van de vrijheid van arbeid, handel en nijverheid (artikel II.2 tot II.4 WER) van de vertrekkende verpleegkundige aangetast. Immers stelt het Hof dat dit artikel de vertrekkende verpleegkundige niet belette om zijn beroepsactiviteit als thuisverpleegkundige vrij te verrichten waar en wanneer hij dit wenste en met de patiënten waarvoor hij wenste te werken. Er was immers geen sprake van een verboden concurrentiebeding dat tot nietigheid van de betreffende clausule zou dienen te lijden.

Aldus besloot het Hof van Beroep te Gent dat de vertrekkende verpleegkundige wel degelijk een vergoeding was verschuldigd aan de thuisverplegingspraktijk op basis van deze clausule in de overeenkomst.

Hof van Beroep te Antwerpen

In een zaak voor het Hof van Beroep te Antwerpen waren de feiten de volgende.

Drie thuisverpleegkundigen besloten om de thuisverplegingspraktijk waarvoor zij werkzaam waren te verlaten met inachtneming van de contractuele opzegtermijn van 3 maanden waarbij zij de zorgen aan de patiënten gedurende deze termijn verder bleven uitvoeren.

Tijdens het uitvoeren van de opzegtermijn werd evenwel de samenwerking door de thuisverplegingspraktijk met onmiddellijke ingang beëindigd om de vermeende reden dat de vertrekkende thuisverpleegkundigen de patiënten tijdens de opzegtermijn benaderden teneinde deze af te werven met als doel om hen na de samenwerking verder te verzorgen.

De thuisverplegingspraktijk in kwestie was dan ook van oordeel dat er een vergoeding verschuldigd was door de vertrekkende verpleegkundigen nu zij een met de eerlijke marktpraktijken strijdige daad zouden hebben gesteld waardoor de beroepsbelangen van de praktijk waren geschonden (artikel VI. 104 WER).

In tegenstelling tot de zaak die was beslecht door het Hof van Beroep te Gent, was in deze zaak geen sprake van een contractuele clausule die voorzag in een vergoeding aan de praktijk indien patiënten besloten om de vertrekkende verpleegkundige te volgen.

Daarentegen was in de overeenkomst wel een beding opgenomen dat uitdrukkelijk stelde dat zowel de thuisverplegingspraktijk als de verpleegkundige de vrije keuze van de patiënt dienden te respecteren.

Het Hof van Beroep te Antwerpen stelde in deze zaak dat het afwerven van cliënteel van een concurrent op zich niet ongeoorloofd is en voortvloeit uit de vrijheid van handel en nijverheid (thans vrijheid van ondernemen) en vrijheid van concurrentie. Volgens het Hof mag hierbij rechtmatig gebruik worden gemaakt van de vorming, beroepskennis en ervaring die voordien werden verworven.

Het benaderen van cliënteel van een concurrent wordt, zelfs indien dit op systematische en georganiseerde wijze geschiedt, niet beschouwd als een oneerlijke marktpraktijk in de mate dat geen begeleidende omstandigheden worden bewezen die de afwerving een onrechtmatig karakter zouden geven.

Het Hof oordeelde in deze zaak dat er geen begeleidende omstandigheden worden aangetoond die de vermeende afwerving door de vertrekkende verpleegkundigen onrechtmatig zouden maken. Bijgevolg werd de vordering van de thuisverplegingspraktijk integraal afgewezen.

Besluit:

Het cruciaal verschil tussen beide uitspraken zit hem dus in het al dan niet voorzien van een beding dat voorziet in een vergoeding voor de praktijk ingeval de patiënten binnen een bepaalde termijn beslissen om de vertrekkende zorgverstrekker te volgen.

Is dit beding niet voorzien in de overeenkomst, dan zal de praktijk moeten aantonen dat sprake is van oneerlijke marktpraktijken en onrechtmatige daden door de vertrekkende zorgverstrekker met als gevolg dat de patiënten besloten hebben om hem/haar te volgen.

Kunnen dergelijke daden niet door de praktijk worden aangetoond en is er geen contractuele clausule bepaald die voorziet in een vergoeding, dan zal de vertrekkende verpleegkundige geen vergoeding verschuldigd zijn aan de praktijk indien de patiënten beslissen om deze te volgen.

Bronnen: Arrest Hof van Beroep te Antwerpen van 7 juni 2023 (onuitg.) en arrest Hof van Beroep te Gent van 15 maart 2023 (onuitg.)

Is het non bis in idem principe eveneens van toepassing op de administratieve geldboete in RIZIV-procedures?

In een uitspraak van 18 december 2020 sprak de Kamer van eerste aanleg zich uit over een discussie die was ontstaan inzake de toepasselijkheid van het non bis in idem principe bij de administratieve geldboete die kan worden opgelegd inzake RIZIV-procedures.

 Standpunt van de zorgverstrekker

Zo was de zorgverstrekker in kwestie (verpleegkundige) van oordeel dat het beginsel non bis in idem was geschonden om reden dat de terugvordering van het niet-verschuldigde bedrag op zichzelf al een sanctie uitmaakt.

Door het vorderen van een enorme administratieve geldboete is volgens de zorgverstrekker in kwestie eveneens het proportionaliteitsbeginsel geschonden. Wanneer de vergelijking wordt gemaakt met misdrijven uit gemeen recht (onterende behandeling, opzettelijke slagen en verwondingen, schuldig verzuim, oplichting, misbruik van vertrouwen en valsheid in geschrifte) dan kan enkel worden besloten dat de administratieve geldboetes die worden opgelegd in RIZIV-procedures overdreven hoog zijn.

De zorgverstrekker in kwestie vroeg dan ook om geen administratieve geldboete op te leggen of hoogstens de minimum geldboete. Er was namelijk geen sprake van antecedenten en een deel van het terug te betalen bedrag zou vrijwillig terugbetaald worden door de zorgverstrekker  (een bedrag van 19.702,21 € zou niet worden betwist en bijgevolg spontaan worden terugbetaald).

Standpunt van de DGEC

De DGEC (Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle) daarentegen was van oordeel dat de administratieve boete totaal gerechtvaardigd was gelet op de ernst van de inbreuken, de verstoring van de goede werking van de verplichte ziekteverzekering, het aanzienlijke bedrag van de ten onrechte aangerekende prestaties (bv. niet uitgevoerd: 41.791,05 €), het gebrek aan vrijwillige terugbetaling en de miskenning van duidelijke regels. De gevorderde bedragen zijn volgens de DGEC proportioneel begroot en de terugvordering op zich maakt geen sanctie uit.

Standpunt van de Kamer van eerste aanleg

De Kamer van eerste aanleg stelt dat de redenering van de DGEC grotendeels kan worden gevolgd.

Immers meent de Kamer van eerste aanleg dat de gepleegde inbreuken door de zorgverstrekker in kwestie objectief ernstig te noemen zijn vermits duidelijke nomenclatuurnummers doelbewust werden geschonden. Er was namelijk in dit dossier eveneens sprake van valsheid in geschrifte.

Het opleggen van een administratieve geldboete was volgens de Kamer van eerste aanleg dan ook gerechtvaardigd.

Wat betreft de toepassing van het principe non bis in idem stelt de Kamer van eerste aanleg dat er geen rekening mag worden gehouden met het teruggevorderde bedrag bij het bepalen van de administratieve geldboete.

De terugvordering op zich is namelijk geen sanctie maar een burgerlijke herstelvordering die niet onder de non bis in idem regeling valt. De Kamer verwijst hierbij naar de Mercuriale van de heer Piet van den Bon, eerste advocaat-generaal bij het Arbeidshof te Antwerpen, 2 september 2013.

Daarnaast stelt de Kamer van eerste aanleg dat ten onrechte het proportionaliteitsbeginsel door de zorgverstrekker in kwestie wordt aangehaald. Immers, voor de misdrijven van gemeen recht die door de zorgverstrekker worden aangehaald kan naast de geldboete ook een gevangenisstraf worden opgelegd.

De gevangenisstraf is veel zwaarder dan een geldboete. Zelfs een zeer lichte gevangenisstraf is nog altijd zwaarder dan een zeer zware geldboete.

De Kamer stelt dat een administratieve geldboete van 200% inderdaad hoog is maar dat in andere wetgevingen een dergelijke boete zelfs kan oplopen tot 1000% waarbij de verwijzing door de Kamer wordt gemaakt naar artikel 30 van de Wet betreffende het accijnsstelsel van alcoholvrije dranken en koffie.

Tot slot is de Kamer van mening dat een rechtscollege zich niet dient te mengen in de beleidsopties die de wetgever heeft bepaald inzake het al dan niet strafbaar stellen van bepaalde gedragingen en de keuze van de zwaarte van de er op toe te passen straffen. Een rechtscollege kan evenwel aan de hand van de wettelijk bepaalde strafvork min-max een proportionele straf op de voorliggende zaak uitspreken, rekening houdend met de ernst van de feiten, eventuele antecedenten en het schuldinzicht van de betrokken zorgverstrekker.

Bron: Uitspraak Kamer van eerste aanleg van 18/12/2020 met nummer 13/20.

Kan de Leidend Ambtenaar zich uitspreken over verstrekkingen uitgevoerd door onbevoegden?

Bevoegdheden Leidend Ambtenaar

De Leidend Ambtenaar is in principe bevoegd om zich uit te spreken in procedures in eerste aanleg waarbij een inbreuk (categorie 1, 2 of 3) werd begaan door een de verstrekker die werd vastgesteld door de DGEC (Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle) en waarvan de waarde van de betwiste verstrekkingen het bedrag van 35.000,00 euro niet overschrijdt.

Daarnaast heeft de Leidend Ambtenaar ook een beslissingsrecht in zaken voor inbreuken van categorie 7 tem 10 door een zorgverstrekker.

Vervolgens heeft de Leidend Ambtenaar de bevoegdheid om de betaling door de ziekenfondsen via de derdebetalersregeling, geheel of gedeeltelijk te schorsen voor een periode van maximaal 12 maanden. Deze zware sanctie wordt enkel door de Leidend Ambtenaar opgelegd indien er ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog voorhanden zijn in hoofde van een zorgverstrekker. (art. 77sexies GVU-wet)

Inhoud beslissing van 4 juni 2023

In de voorliggende zaak voor de Leidend Ambtenaar in 2013 was sprake van een twee verschillende inbreuken.

De eerste inbreuk bestond uit het opstellen/laten opstellen, afleveren/laten afleveren van reglementaire documenten voorzien in de wet of de uitvoeringsbesluiten terwijl de verstrekkingen uitgevoerd werden door onbevoegden.

Zo werden door de persoon in kwestie, die zich publiekelijk uitgaf als een logopediste (hierna genoemd mevrouw X), getuigschriften voor verstrekte hulp op haar naam ondertekend en overhandigd aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tot terugbetaling.

Evenwel was haar erkenning door de erkenningsraad gebaseerd op een vals diploma. Nadat dit duidelijk werd, werd haar RIZIV-nummer volledig, met terugwerkende kracht door de erkenningsraad logopedie geschrapt.

Bij de tweede inbreuk werd door de DGEC vastgesteld dat mevrouw X getuigschriften voor verstrekte hulp op naam van een andere logopediste (zijnde de eigenares van de praktijk waar de logopediste in kwestie ook werkzaam was) heeft opgesteld/laten opstellen, ondertekend/laten ondertekenen en overhandigd aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tot terugbetaling. Echter werden de betreffende getuigschriften onder medeweten of toestemming van de andere logopediste gebruikt.

Mevrouw X die de inbreuken had gepleegd, heeft ten opzichte van de DGEC initieel verklaard dat de andere logopediste (eigenares van de praktijk) hiervan op de hoogte was en zij haar had vervangen gedurende een periode van 4 maanden in 2009. De getuigschriften zouden aldus met medeweten van de andere logopediste op haar naam waren opgesteld en door haarzelf ondertekend.

Daarna wijzigde mevrouw X haar verklaring en stelde ze dat zij voor de periode van april 2011 tot en met september 2011 gewerkt heeft met getuigschriften van de eigenares van de praktijk zonder haar medeweten.

Hierbij zouden de getuigschriften ontvreemd zijn geweest waarbij de handtekening van de eigenares van de praktijk door mevrouw X werden vervalst.

In een beslissing van 4 juni 2023 verklaarde de Leidend Ambtenaar zich onbevoegd om zich over de voorliggende zaak uit te spreken nu mevrouw X niet de hoedanigheid heeft van zorgverlener in de zin van artikel 2, n) van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 aangezien haar RIZIV nummer met terugwerkende kracht door de erkenningsgraad was geschrapt wegens een gebrek aan het vereiste diploma.

Bijgevolg kunnen haar niet de maatregelen uit artikel 142, §1 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 worden opgelegd.

Vermits mevrouw X reeds was overgegaan tot vrijwillige terugbetaling die onterecht aan haar was uitbetaald door de verplichte ziekteverzekering, werd door de verplichte ziekteverzekering beslist om zich geen burgerlijke partij meer te stellen in een strafprocedure voor de correctionele rechtbank om de financiële schade te recupereren.

Bron: Beslissing van de Leidend Ambtenaar van 4 juni 2023 met nummer BRS N/2013/005

Aanwijzingen toegepast in de praktijk aangewend door het RIZIV voor de toepassing van de schorsing in de derdebetalersregeling

Volgens artikel 77sexies GVU-Wet heeft de Leidend ambtenaar de mogelijkheid om de uitbetaling in de derdebetalersregeling volledig te schorsen.

Deze maatregel kan enkel worden opgelegd indien sprake is van ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog zoals reeds vermeld in onze blogpost van 23 december 2022.

In een beslissing van 19 oktober 2020 sprak de Kamer van Eerste Aanleg zich uit over de toepassing van deze regel in de praktijk.

In casu had een huisarts een beslissing van de Leidend ambtenaar tot schorsing van de uitbetaling in de derdebetalersregeling voor een periode van 12 maanden aangevochten voor de Kamer.

Bij de beoordeling van de vraag of de vereiste aanwijzingen er zijn, moet in eerste instantie gekeken worden of de zorgvuldigheidsplicht is geschonden.

De zorgvuldigheidsplicht wordt geschonden wanneer men zich anders gedraagt dan een normaal vooruitziend en zorgvuldig persoon zou hebben gedaan in dezelfde of gelijkaardige omstandigheden. Deze vergelijking gebeurt op grond van concrete omstandigheden van de zaak.

Aldus dient de Kamer na te gaan of er aanwijzingen zijn die kunnen duiden op gedragingen die een normaal vooruitziend en zorgvuldige huisarts in gelijkaardige omstandigheden niet zou stellen.

Een eerste aanwijzing in de zaak bestond uit het feit dat de huisarts niet meer aanrekende in de periode van de schorsing van de derdebetalersregeling. De uitgevoerde verstrekkingen tijdens de periode van de schorsing werden namelijk door de huisarts na de schorsingsperiode ingediend en waren aldus laattijdig.

In het KB van 19 mei 1995 worden maximumtermijnen opgelegd voor het uitschrijven van medische voorschriften. Zo dienen alle getuigschriften voor verstrekte hulp of van aflevering of een gelijkwaardig document zo snel mogelijk aan de patiënt of in geval van derdebetalersregeling, aan het ziekenfonds te worden afgeleverd en dit binnen de 2 maanden volgend op het einde van de maand waarin de verstrekkingen werden verleend.

Deze termijn werd ingevoerd om een controle mogelijk te maken en eventuele fraude te voorkomen.

Ingeval er na deze termijn toch nog getuigschriften worden geschreven door de zorgverlener, dan riskeert deze een boete van ongeveer 25 euro per maand vertraging met een maximum van 250 euro per getuigschrift.

Dit is evenwel de enige sanctie die bestaat ingeval de getuigschriften 2 maanden na de verstrekkingen worden uitgeschreven. Immers, aangezien een getuigschrift 2 jaar geldig is, worden getuigschriften na de termijn van 2 maanden wel nog terugbetaald.

Aldus bestaat er volgens de Kamer geen enkele reden om in de periode van de schorsing van de derdebetalersregeling niet meer aan te rekenen. De beslissing tot schorsing heeft namelijk enkel tot gevolg dat de uitbetaling van de prestaties via de derdebetalersregeling wordt geschorst.

In deze zaak stelt de Kamer dat het naast zich neerleggen van het KB van 19 mei 1995 op zich al een ernstige aanwijzing is van bedrog.

Een tweede aanwijzing bestaat uit het gebrek aan een duidelijke en bewezen uitleg over de dermate hoge prestaties.

In casu stelt de huisarts dat deze hoge prestaties te wijten zijn aan het voorbereidend werk van zijn medewerkers, doch blijft de huisarts in gebreke om te verduidelijken wat deze medewerkers precies deden en welke afspraken daarover waren gemaakt (meer bepaald de verloning).

Een derde aanwijzing bestaat uit de vaststelling dat het aantal huisbezoeken in verhouding met de raadplegingen buiten proportie is zonder dat hiervoor een plausibele uitleg door de huisarts in kwestie wordt verstrekt.

Tot slot stelt de Kamer dat antecedenten van de zorgverlener in kwestie op zich geen aanwijzing zijn, maar ze kunnen wel gelden als knipperlichten die nopen tot nazicht van het profiel. Uit dit nazicht kunnen er dan eventueel wel aanwijzingen worden teruggevonden.

Bron: Uitspraak van de Kamer van Eerste Aanleg van 19 oktober 2020 met algemeen rolnummer NA-001bis-20 (AR 08/20).

HET NIET-AFWERVINGSBEDING EN DE VRIJE KEUZE VAN DE PATIËNT

Een niet-afwervingsbeding houdt in dat een contractpartij zich ervan onthoudt om gedurende een bepaalde termijn na beëindiging van de overeenkomst, patiënten en/of personeel van zijn medecontract af te werven. Een dergelijk beding wordt quasi altijd opgenomen in overeenkomsten tussen zorgverstrekkers en de praktijken waarvoor ze werkzaam zijn. In de praktijk wordt aan de niet-naleving van dit beding veelal een vergoeding gekoppeld per patiënt en/of personeelslid die wordt afgeworven. De berekening van deze vergoeding gebeurt doorgaans aan de hand van de omzet die desbetreffende patiënt en/of personeelslid maandelijks genereert.

In het verleden zijn er al vaak discussies gerezen omtrent de verenigbaarheid van zulke bedingen met de vrije keuze van de patiënt zoals veruitwendigd in artikel 6 van de Wet Patiëntenrechten.

“Art. 6. De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.”

 De belanrijke nuance die in deze discussie moet worden gemaakt is het feit dat een niet-afwervingsbeding geenszins een afwervingsverbod uitmaakt. De patient kan immers nog steeds zelf beslissen door wij hij verzorgd wordt. De zorgverstrekker zal weliswaar een vergoeding moeten betalen indien hij/zij een patiënt en/of een personeelslid afwerft van zijn voormalige praktijk gedurende de bepaalde periode dat het niet-afwervingsbeding van kracht is, zolang dat deze niet dermate hoog is, met een de facto onmogelijkheid voor de patient om van zorgverstrekker te veranderen als gevolg, zal dit geen inbreuk vormen op het bovenstaande artikel 6 van de Wet Patiëntenrechten. Dit is reeds meermaals bevestigd in verscheidene vonnissen en arresten.

De vergoeding, gekoppeld aan de niet-naleving van het niet-afwervingsbeding, dient dan ook niet aanschouwd te worden als een puur afschrikmiddel opdat de zorgverstrekker niet met een hele resem patienten aan de haal gaat, doch eerder als een middel om de investeringen van de praktijk veilig te stellen en het verlies aan inkomsten, hetgeen een onvermijdelijke consequentie is van het verlies van een patiënt, op te vangen. Patiënten zijn immers onmisbaar voor de werking van een praktijk.

Om een zekere vorm van rechtvaardigheid in te bouwen, wordt op het niet-afwervingsbeding vaak een uitzondering voorzien voor patienten die u zelf heeft aangebracht. Om latere discussies te vermijden, valt het sterk aan te raden om de namen van elk van deze patiënten in de loop van de samenwerking door te geven en voor akkoord schriftelijk te laten aftekenen door de praktijk.

Kan een zorgverstrekker verzoeken aan het RIZIV om bijkomende personen te verhoren in kader van een onderzoek?

In een zaak waarover de Kamer van eerste aanleg zich uitsprak op 18 december 2020 was er sprake van een onderzoek gevoerd door de DGEC (Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle) naar de correctheid van de verstrekkingen uitgevoerd door een verpleegkundige.

In het kader van dat onderzoek waren door de DGEC verscheidende patiënten verhoord over de uitvoering van hun verzorging door de verpleegkundige in kwestie.

Nadat de verpleegkundige zelf was verhoord en de procedure werd gevoerd voor de Kamer van eerste aanleg, verzocht de verpleegkundige om een aantal personen bijkomende te verhoren.

Volgens de DGEC bestond er geen reden om bijkomende getuigenverhoren te bevelen aangezien de Dienst van mening was dat de aangebrachte bewijsmiddelen al genoegzaam de tenlasteleggingen bewezen.

De Kamer van eerste aanleg sprak zich uit over de vraag of er een noodzakelijkheid bestond om bijkomende verhoren te bevelen conform artikel 915 Ger.W.

Dit artikel stelt dat indien een partij aanbiedt het bewijs van een bepaald en ter zake dienend feit te leveren door een of meer getuigen, de rechter die bewijslevering kan toestaan indien het bewijs toelaatbaar is.

De vraag om bijkomende verhoren te bevelen werd echter door de Kamer van eerste aanleg afgewezen aangezien de Kamer van mening was dat uit de onderzoeksmethodiek, uitgevoerd door de DGEC, blijkt dat de verzekerden (zijnde de patiënten van de verpleegkundige) werden verhoord. Gelet op het derdebetalerssyteem wisten de patiënten toen nog niet hoe en hoeveel werd aangerekend door hun verpleegkundige. Met andere woorden stelt de Kamer van eerste aanleg, waren deze patiënten nog totaal onbevangen.

In haar beoordeling verwijst de Kamer van eerste aanleg eveneens naar een arrest van het Hof van Cassatie van 25 september 2019 waarin het Hof heeft geoordeeld dat het recht om (nogmaals) getuigen te verhoren niet absoluut is, op voorwaarde dat de beslissing tot weigering gemotiveerd moet zijn.

De Kamer van eerste aanleg motiveert haar beslissing tot weigering door te stellen dat de meeste verzekerden (hoog)-bejaard zijn en ze zware verplaatsingsmoeilijkheden hebben. De verklaringen die deze patiënten hebben afgelegd ten aanzien van de controleurs hebben een bijzondere bewijswaarde.

Door het toestaan van een bijkomend getuigenverhoor is de kans tot een collusie tussen de patiënten en de zorgverstrekker in kwestie volgens de Kamer van eerste aanleg te groot.

De patiënten zijn namelijk van de verpleegkundige in kwestie zorgafhankelijk en bevinden zich aldus in een kwetsbare en beïnvloedbare positie.

Indien een bijkomend getuigenverhoor wordt afgenomen van de patiënten dan zouden deze volgens de Kamer van eerste aanleg aldus minder geloofwaardig zijn dan de verklaringen die werden afgelegd ten tijde van de controle.

Niettemin staat het de zorgverstrekker wel vrij om in kader van de procedure zelf verklaringen conform de artikelen 961/1 e.v. Ger.W. neer te leggen. Het rechtscollege in kwestie zal deze verklaringen dan toetsen aan de oorspronkelijke verklaringen en de waarde ervan appreciëren.

De Kamer van eerste aanleg besluit in deze zaak dat er geen noodzaak bestaat om een bijkomend getuigenverhoor te bevelen nu zij door de onderzoeksmethodiek meent voldoende te zijn ingelicht over de feiten om tot een besluitvorming te kunnen overgaan.

Bron: Uitspraak van de Kamer van eerste aanleg van 18 december 2020, rolnummer AR 13/20.

Het onderzoek door het RIZIV verschilt fundamenteel van het onderzoek in strafzaken

Wanneer u als zorgverstrekker wordt verhoord door het RIZIV, dan zal u bij uw oproeping tot verhoor een bijlage terugvinden waarop uw rechten in kader van de Salduz-wetgeving worden opgesomd.

Betekent dit dan dat een onderzoek door het RIZIV kan gelijkgesteld worden een onderzoek in een strafrechtelijke procedure?

Dit was de fundamentele vraag die ter discussie lag van de Kamer van Eerste Aanleg.

Een zorgverstrekker die aan een onderzoek was onderworpen door de DGEC (de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle) en in dat kader ook door de DGEC was verhoord, was van mening dat artikel 74 bis van het Sociaal Strafwetboek was geschonden om reden dat voorafgaand het verhoor de tenlastegelegde feiten niet beknopt waren meegedeeld.

Daarnaast worden door de zorgverstrekker ook een aantal verschillen aangehaald tussen de procedure voor het RIZIV en een strafrechtelijke procedure.

De zorgverstrekker was van mening dat hierdoor sprake is van een schending van artikel 10 en 11 van de Grondwet.

Standpunt DGEC (Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle)

De DGEC deelt echter de mening van de zorgverstrekker niet en stelt dat een vergelijking van een strafprocedure met een ZIV-procedure niet relevant is aangezien de procedures toepasselijk zijn op totaal verschillende situaties.

Zo gaat het bij een strafprocedure over misdrijven terwijl het hier gaat over administratieve inbreuken. Bij wijze van voorbeeld kan een onderzoeksrechter iemand aanhouden terwijl een sociaal inspecteur dit niet kan.

Een administratief onderzoek kan dan ook niet vergeleken worden met ene gerechtelijk onderzoek.

Standpunt Kamer van Eerste Aanleg

Ook de Kamer van Eerste Aanleg is het niet eens met de visie van de zorgverstrekker en oordeelt dat het Wetboek van Strafvordering het geheel van regels bevat om misdrijven te vervolgen, te berechten en zo nodig te bestraffen met (overwegend) gevangenisstraffen en geldboetes.

Daarentegen is de finaliteit van het Sociaal Strafwetboek compleet verschillend in die zin dat onderhavige procedure een administratief rechtelijke beteugeling beoogt van inbreuken op de ZIV-wetgeving, met een mogelijke terugvordering en eventueel administratieve geldboetes.

Bovendien hebben de officieren van de gerechtelijke politie heel algemene bevoegdheden in tegenstelling tot de sociale inspectiediensten.

De beide procedure beogen dan ook andere doelstellingen, niet tegenstaande een interactie tussen beide mogelijk is.

Zo hebben de sociale inspectiediensten de mogelijkheid om een visitatie uit te voeren, hetgeen niet gelijk wordt gesteld met een huiszoeking bevolen door de onderzoeksrechter. De bevoegdheden van de sociale inspectiediensten zijn bij een visitatie dan ook beperkter dan een huiszoeking door de officieren van de gerechtelijke politie.

Evenwel, indien de omstandigheden zulks vereisen, dan kunnen de sociale inspectiediensten de feiten aangeven bij de procureur des konings die maatregelen kan nemen die noodzakelijk zijn om de strafvordering in werking te stellen en, ingeval daartoe reden is, de zaak bij de onderzoeksrechter aanhangig te maken teneinde een huiszoeking te laten uitvoeren.

Aldus is het wel mogelijk dat de sociale inspectiediensten samenwerken met het openbaar ministerie indien zij zwaarwichtige inbreuken vaststellen.

Bijvoorbeeld: De sociale inspectie stelt een inbreuk vast op de nomenclatuur (bijvoorbeeld: het aanrekenen van verstrekkingen die niet werden uitgevoerd). Echter blijkt die inbreuk ook een misdrijf uit te maken, met name schriftvervalsing (de getuigschriften van verstrekte hulp blijken vervalst te zijn). In dat kader kan het dossier door de sociale inspectie worden overgemaakt aan het openbaar ministerie (procureur of arbeidsauditeur) die zich kan beperken tot een gewoon opsporingsonderzoek of een gerechtelijk onderzoek kan vorderen met de aanstelling van de onderzoeksrechter.

In het geval het misdrijf ernstig is, dan zal het openbaar ministerie de aanstelling van een onderzoeksrechter vorderen zodat een huiszoeking kan worden bevolen.

De Kamer van Eerste Aanleg stelt dan ook uitdrukkelijk dat de ene procedure dus niet de andere uitsluit. Niettemin zijn beide procedures fundamenteel wel verschillend maar maakt dit op zich geen discriminatie uit tegenover de andere procedure.

Bron: Uitspraak van de Kamer van eerste aanleg dd. 18/12/2020 met rolnummer NA-005-19.

Het afleveren van een arts van meerdere getuigschriften voor één raadpleging

In een zaak van 30 maart 2016 sprak de Leidend ambtenaar zich uit over een zaak waarbij door de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) een controle was uitgevoerd bij een arts met een praktijk die voornamelijk gespecialiseerd was in anti-aging en lekkende darm.

Door de DGEC was vastgesteld dat door de arts in kwestie meerdere getuigschriften voor verstrekte hulp waren afgeleverd voor één raadpleging met de aanrekening van nachtbezoeken op verschillende data.

Uit de verklaringen van de patiënten bleek echter dat de aangerekende nachtbezoeken niet waren uitgevoerd.

Een nachtbezoek met een dringende oproep tussen 21u en 8u kan slechts worden aangerekend ingeval het bezoek tussen 21u en 8u was aangevraagd en uitgevoerd. Bovendien dient dit nachtbezoek een dringende zorg te behelzen die niet kan uitgesteld worden.

Daarnaast laat de nomenclatuur niet toe dat er meerdere getuigschriften voor verstrekte hulp worden afgeleverd voor slechts één raadpleging waarbij de getuigschriften worden gespreid over verschillende datums waarop er geen enkele raadpleging heeft plaatsgevonden.

In casu werden door de arts in kwestie voor één raadpleging tot 4 getuigschriften voor verstrekte hulp afgeleverd en dit op verschillende datums waarvan de laatste op de datum van de raadpleging zelf en de andere op voorgaande datums.

Daarenboven werden door de arts in kwestie twee raadplegingen aangerekend voor één langdurige zitting waarbij de patiënt de arts voor twee aaneensluitende topics had geconsulteerd (hormoontherapie en lekkende darm).

Uiteraard zijn dergelijke praktijken niet toegelaten volgens de nomenclatuur.

Wanneer er slechts één langdurige raadpleging plaatsvindt, dan kan dit slechts éénmaal worden aangerekend ook al consulteert de patiënt de arts voor meerdere consulten (zoals bijvoorbeeld een gewoon consult en een darmconsult) op hetzelfde moment.

Vermits de arts in kwestie hiervoor geen verklaring kon geven oordeelde de Leidend ambtenaar dat er sprake was van een inbreuk op de bepalingen van de nomenclatuur.

De Leidend ambtenaar beslist dan ook tot een veroordeling van de arts tot integrale terugbetaling van de waarde van de onterecht aangerekende verstrekkingen alsook een geldboete van 150% van deze totale waarde.

Bron: Beslissing van de Leidend ambtenaar van 30 maart 2016 met rolnummer BRS/N/2015/033.